คำนำหน้าชื่อ*
นพ.
พญ.
พว.
ภก.
ภญ.
อื่นๆ(โปรดระบุ)...
กรุณากรอกชื่อให้ถูกต้อง (เฉพาะตัวอักษร)
กรุณากรอกนามสกุลให้ถูกต้อง (เฉพาะตัวอักษร)
กรุณากรอก E-mail ให้ถูกต้อง
*(สำคัญกรุณากรอกให้ครบทุกช่อง)
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าได้รับการขึ้นทะเบียนให้เป็นบุคลากรทางการแพทย์ในประเทศไทย
ข้อมูลการเข้าระบบของท่านจะถูกบันทึกเพื่อใช้เป็นข้อมูลของผู้เข้าร่วมงานประชุม
ลงทะเบียน